Damar Yolu Girişimleri

[melleseferi]

Damar Yolu Girişimleri

Böbrekleriniz görevini yapmamaya başladığında, böbrek yoluyla atılan artık maddeler kanda birikmeye başlar. Bu artık maddelerin kanda belli bir düzeyin üzerine çıkması durumunda, aşırı halsizlik, vücutta yaygın ağrılar, uyku hali gibi şikayetler belirginleşir. Diyaliz tedavisi ile bu artık maddeler vücudunuzdan uzaklaştırılabilir. Böbrek yetmezliği sonucu gelişen bu tablo hayatınızı tehlikeye sokacak düzeye gelmeden nefroloji doktorunuzun (dahili klinik bilimlerin böbrek ile ilgili üst ihtisas almış doktoru) kontrolü altında uygun tedaviye başlamanız gerekir. Böbrek yetmezliği gelişirken hayatınızı sürdürmek için iki tedavi seçeneğiniz vardır. En uygun tedavi seçeneği böbrek naklidir. Çünkü böbrek nakli ile daha uzun ve kaliteli bir yaşam sürebilirsiniz. Böbrek nakli sizin için uygun değilse veya nakil olana kadar bir süre beklemeniz gerekiyor ise diyaliz tedavisi ile hayatınızı sürdürebilirsiniz.

Diyaliz tedavisi için iki seçenek vardır. Hemodiyaliz ve Periton diyalizi. Ülkemizde ve dünyada daha yaygın kullanılan diyaliz yöntemi hemodiyalizdir. Hemodiyaliz işleminde hastanın kanı diyaliz cihazında bulunan özel filtrelerden geçirilerek böbreklerin atamadığı toksik maddelerden temizlenir. Hemodiyaliz işlemi genellikle haftada üç kez yaklaşık dört saatlik seanslar olarak uygulanır. Periton diyalizi işleminde karın içersine yerleştirilen özel bir kataterden karın içine verilen diyaliz solüsyonlarında toksik maddeler birikir. Bu solüsyonun aynı kataterle karın dışına alınması ile toksik maddeler vücuttan uzaklaştırılmış olur.

Hemodiyaliz için damar yolu ne demektir?
Hemodiyaliz tedavisinde aralıklı olarak diyaliz cihazına bağlanarak kandaki toksik maddeler vücuttan uzaklaştırılır. Hemodiyaliz cihazına genellikle haftada üç kez bağlanmanız gerekir. Bu işlem sırasında vücuttan dört saat içerisinde 60-80 litre kan diyaliz cihazındaki özel filtrelerden geçirilerek vücuda geri verilir. Vücuttan bu kadar fazla miktarda kan alıp geri verebilmek için yüksek kan akımı olan bir damar yoluna ihtiyaç vardır. Hemodiyaliz cihazına her bağlanışınızda bu damar yoluna kan almak ve kan vermek amacıyla iki iğne yerleştirilmesi gerekir. Vücudumuzdaki venlerde(toplar damarlar) kan akımı son derece düşüktür. Arterlerde(atar damar) kan akımı hızlıdır ancak arterler genellikle vücutta derinde bulunur ve tekarlayıcı şekilde iğne takılması sonucu hasar görüp tıkanacağı için hemodiyaliz amacıyla kullanılamaz. Bu sebeple hemodiyalize girmek için hem fazla kan akımı olan hem de kolay iğne yerleştirilebilecek bir damar yolu oluşturulması gereklidir. Bu damar yolu arterlerden venlere bir kısa devre yol yapılması ile oluşturulur. Hemodiyaliz için oluşturulan bu damar yolları fistüller ve greftler ile yapılır.


Hemodiyaliz işleminin yapılabilmesi için kanın yeterli hızda dolaşımdan çekilebilmesi gereklidir. Hastanın damar yolunun iyi çalışması hemodiyaliz işleminin zamanında ve başarılı bir şekilde yapılması için oldukça önemlidir. Damar yollarındaki kan akımı zaman içerisinde kullanılamayacak ölçüde azalabilir. Bu durumda cerrahi girişim ile akımın arttırılması için uygun müdahele yapılmalı ve damar yolunun sağlıklı olarak çalışması sağlanmalıdır. Damar yolunun kan akımının tamamen durması halinde yeni bir damar yolunun açılması ile hemodiyaliz hastalarının sürekli diyaliz cihazına bağlanmaları sağlanır.

Arteriovenöz Fistül nedir?
Hemodiyaliz için hızlı kan akımı olan bir damar yolu oluşturulması için uygun bir arter ile ven arasında bir birleştirici yol açılması işlemi gerekmektedir. Eğer hastanın venleri (toplayıcı damarları) sağlıklı ise, uygun ven direkt olarak artere dikilerek damar yolu sağlanabilir. Hastanın kendi damarları kullanılarak yapılan bu cerrahi girişime "arterio-venöz fistül (AV Fistül) oluşturulması ameliyatı" denir. Bu birleştirme sonrası arterden hızla gelen kan akımı sayesinde, venlerde 400 - 500 ml/dakika hızında kan akımı sağlanabilir. Zaman içerisinde bu hızlı kan akımı sonucunda venlerin çapları büyür ve duvarları kalınlaşır. Bu gelişme hemodiyaliz işleminde iğnelerin damar yoluna yerleştirilmesi için gereklidir. Bu değişime "fistülün olgunlaşması" denir. Genellikle ameliyattan sonraki 3 ile 4 haftalık bir süre içerisinde fistül yeterli değişime uğrar ve hemodiyaliz işlemi için kullanılabilir. AV Fistüller kollarda cildin hemen altında bulunan venlere yapılır ve iğneler kolaylıkla bu damarlara yerleştirilebilir.

Arteriovenöz Greft Nedir?
Toplar damarlarının yapısı uygun olmayan hastalarda AV fistül ameliyatı yapılması mümkün olmayabilir. Yapısal olarak damarların iyi gelişmemesi, damarlara çok sık iğne ile girilmesi veya damardan yapılan tedaviler sonucu damarların yapısının bozulması, şeker hastalığı veya ileri yaş gibi sebepler, toplar damarların AV Fistül için kullanılamayacak durumda olmasına sebep olabilir. Bu hastalara diyaliz iğnelerinin kolaylıkla yerleştirilebileceği şekilde cilt altına bir yapay damar takılması gereklidir. Damar yolu için bu hastalara takılan yapay damara "hemodiyaliz amaçlı damar grefti" adı verilir. Yapılan cerrahi girişime "Arterio-venöz köprü grefti yerleştirilmesi ameliyatı"(AV Greft) adı verilir. Bu girişimde greftin bir ucu bir atar damara diğer ucu bir toplar damara bağlanır ve AV Fistülden farkı ise bu iki damar arasında diyaliz iğnelerinin yerleştirilebileceği bir köprü oluşturulmasıdır. Damar greftleri önkol veya üst kolda cilt altında uzanacak şekilde yerleştirilir. Damar grefti yerleştirilmesi durumunda iki hafta içerisinde greft duvarı cilt altı dokusu ile iyice kaynaşır ve kullanıma hazır hale gelir.


Damar yolu için kullanılacak greftin özellikleri önem taşır. Uzun yıllar sürekli iğnenin yerleştirilmesine rağmen yapısını bozmayacak ve enfeksiyona dirençli olacak birçok damar grefti üretilmiştir. Yapılan klinik çalışmalar sonucunda mevcut yapay damarlar içersinde en uzun süre açık kalan ve en az komplikasyon gelişen damar grefti "Güçlendirilmiş genişletilmiş Politetrafloroethilen " (Reinforced expanded Polytetrafluoroethylene, PTFE,Gorotex) grefttir. Bu sebeple günümüzde hemodiyaliz amacıyla en başarılı sonuçları olan PTFE damar grefti, dünyada en yaygın kullanılan grefttir. Damar yolu Hemodiyaliz hastaları için ne kadar önemli bir problemdir?
Hemodiyaliz için damar yolu sağlanması böbrek yetmezliği hastaları için en önde gelen konulardan biridir. Çünkü bu hastalar için hayatta kalmak hemodiyalize devam etmeye, hemodiyalize devam etmek ise uygun damar yoluna sahip olmaya bağlıdır. Kimi hastalar ilk açılan damar yolu ile birkaç yıl problemsiz bir şekilde hemodiyalize girebilir. Kimi hastalar ise ilk sene içerisinde birden çok damar yolu ameliyatına girmek zorunda kalır. Hastalar arasındaki bu farklılık damarlarda yapısal problemlere veya şeker hastalığı, yaşlılık, damar hastalıkları gibi damarlarda bozukluk gelişmesine bağlıdır. Damar yolu girişimlerinin akıllıca planlanması ve uygun takibi ile damar yolu uzun yıllar problemsiz bir şekilde çalışabilir.

Hemodiyalizde geçirdiğiniz yıllar süresince damar yolunuzun onarılmasına veya yeniden oluşturulmasına ihtiyacınız olacaktır. Damar yolu problemleri zaman içerisinde diyaliz tedavisini uygun şekilde alamamanıza, hatta hiç diyalize girecek damar yolu kalmamasına kadar uzanabilir. Damar yolu için kollardaki damarların dikkatle kullanılması gereklidir. Çünkü kollarda yapılan girişimler daha az problem oluşturmakta ve daha uzun süre çalışmaktadır. Hastanın ilk fistül ameliyatı planlanma aşamasındayken, kollardaki damarlar gelecekte olabilecek alternatif damar yolları düşünülerek akıllıca değerlendirilmelidir. Böbrek yetmezliği hastası için her bir yeni fistül veya greftin kendisine iki, belki üç yıl daha yaşam süresi kazandırabileceği bakış açısı ile hastanın damar yolu konusunda bilinçli olması gereklidir. Her iki kolda da damar yolu oluşturma şansı kalmadığı zaman kasık bölgesine veya göğüs bölgesine damar greftleri yerleştirilir. Bu son seçenek olarak kullanılan damar yolu girişimleri hem ciddi komplikasyonlar oluşturabilir hem de hastanın hayat kalitesini önemli ölçüde bozabilir.

Böbrek yetmezliği hastalarında damar yolu probleminin hastaneye en çok yatma ve cerrahi müdahele geçirme sebebi olduğu istatistiksel çalışmalarda belirlenmiştir. Bu konuda Amerika'da yapılmış olan bir çalışmanın sonuçları aşağıdaki tabloda gösterilmektedir. Hemodiyaliz için damar yolu konusu böbrek yetmezliği hastaları için hayat kalitesini ve süresini önemli derecede etkileyen öncelikli bir konudur.

Hemodiyalize başlarken çalışlan bir damar yolunuz yok ise katater kullanılır

Hemodiyalize başlama kararı acil olarak verildiyse veya daha önce damar yolu oluşturulmadıysa, boyundan katater yerleştirilerek hemodiyaliz için acil bir damar yolu sağlanır. Bu girişime "santral venlere katater yerleştirilmesi" denir. Santral venler denince kalbe yakın bulunan büyük toplar damarlar anlaşılır. Bu damarlardaki kan akımı diyaliz işlemi için gerekli kan alınması ve verilmesi işlemi için yeterlidir. Kullanılacak santral kataterin tipine kısa veya uzun süre kullanım planlanmasına göre karar verilir.

Kısa süre kullanılan diyaliz kataterleri ciltten direkt damar içine yerleştirilen ve sert yapıda olan kataterlerdir. Bu kataterler boynunun yanında sert bir yapı olarak bulunduğundan hasta için de kullanımı daha güçtür. Bu kataterlerin iki haftadan daha uzun süre kullanılmaması uygun yaklaşımdır. Daha uzun süre katater yerleştirilmesi planlanıyor ise uzun süreli kataterlerin kullanılması tercih edilmelidir. Uzun süreli kataterler yumuşak yapıdadır ve cilt altında 8-10 cm uzanarak damar içersine girer. Hiç damar yolu kalmayan hastalarda uzun süreli kataterler birkaç sene kullanılabilir.
Niçin boyundan yerleştirilen santral kataterlerin kullanılmasından kaçınmak gerekir?

Hemodiyaliz hastalarında damarların çok iyi korunması büyük önem taşır. Bu damarlar arasında en önemlisi kalbe yakın olan santral toplar damarlardır. Atar damar ile kola giden kan toplar damar ağı ile santral damarlara akar ve buradan kalbe ulaşır. Bu damarlarda darlık oluşması durumunda koldaki kanın kalbe dönüşü bozulur ve o taraf kol, damar yolu için kullanılamayacak hale gelir. Bu, hasta için çok talihsiz bir durumdur. Çünkü kolda yapılabilecek birçok damar yolu ameliyatı sebebiyle, uzun süre boyunca başarılı bir hemodiyaliz olma şansı kaybolacaktır.

Hemodiyaliz amaçlı katater yerleştirilmesi istenmeyen bir yaklaşım olmasına rağmen, klinik uygulamada sık kullanılması gerekmektedir. Kolun drenajını bozacak santral darlık oluşmasını önlemek amacıyla hemen boyunun yanından juguler damara katater yerleştirilmesi daha uygundur. Ayrıca geçici kataterler sert yapısı sebebiyle damara daha çok hasar verebilmektedir. Geçici kataterlerin iki haftadan uzun süre kullanımından kaçınmak, darlık gelişmesini önlemekte önemli bir uygulamadır.

Kataterlerin kullanılmasında bir diğer olumsuz nokta ise sık enfeksiyon gelişmesidir. Vücudun dışından damar içerisine yerleştirilen bu vücuda yabancı malzemeler, enfeksiyon ajanlarının vücuda girmesi için risk oluşturur. Geçici kataterlerin uzun süre kullanılmaması, enfeksiyon riskini önlemekte uygun yaklaşımdır. Hemodiyaliz hastalarına damar yolu planlanırken

Hemodiyalize girecek hastalarda kollardaki damarlar çok iyi korunmalıdır. Toplar damarlardan kan alınması gerektiğinde tercihen el sırtı kullanılmalıdır. İntravenöz (Toplar damar içerisine) verilerek uygulanan tedavilerde yine el sırtı kullanılmalı ve mümkün ise damarlara zarar verebilecek tedaviler kollardan uygulanmamalıdır. Özellikle dirsek eklemi bölgesinde damarlara girişimden kaçınılmalıdır.

Damar yolu yapılacak bölgenin anatomisi çok iyi değerlendirilmelidir. Eğer gerekli görülür ise ultrasonografi veya venografi gibi radyolojik yöntemler kullanılarak hastanın damar anatomisi net bir şekilde ortaya çıkarılmalıdır. Boyun bölgesinde santral venlere takılan kataterler bu damarlarda daralıklara sebep olabilir. Katater konulmasını önleyecek şekilde zamanında müdahele yapılması uygun yaklaşımdır. Eğer üç-dört haftadan daha uzun süre santral katater kalacak ise uzun süreli katater yerleştirilmesi tercih edilmelidir.

Hemodiyalize ilk başlarken Damar yolu ameliyatı ne zaman yapılmalıdır?
Kronik böbrek yetmezliği hastalığı ilerlerken diyalize başlamak için en uygun zamanı nefroloji doktorunuz belirleyecektir. Hemodiyalize başladığınızda damar yolunuzun kullanılabilmesi için hemodiyalize başlamadan birkaç ay önce damar yolunun oluşturulması gereklidir. Çünkü ameliyat ile oluşturulan fistül veya greftler ancak üç-dört hafta sonra kullanılabilir hale gelebilir. Fistül veya greft oluşturulduktan sonra beklenen bu süre içerisinde hızlı kan akımı geçmeye başlayan damarların çapları artar ve duvarları kalınlaşır. Bu sayede hemodiyaliz iğnelerinin yerleştirilmesi için uygun hale gelir. Diyaliz tedavisine başlanması kararlaştırıldığında hemen bir damar yolu yapılsa bile, damar yolunun olgunlaşması için geçecek süre içerisinde santral ven kataterleri ile hemodiyaliz yapılması gerekli olacaktır. Gereksiz santral ven katateri takılmasını önlemek için hemodiyalize başlamadan önce damar yolu ameliyatı olmanız en uygun yaklaşımdır.


AV Fistül ve AV Greft: Hangisi daha avantajlı?
AV fistüllerin herhengi bir ek cerrahi girişim olmadan daha uzun süre çalışması sebebiyle ilk tercih olması doğru klinik yaklaşımdır. Ancak hastanın kollarındaki damarları en uygun şekilde kullanabilmek için gerekli durumda AV greft oluşturmak hastaya fazladan uzun seneler kullanabileceği uygun damar yolu sağlanabilir. Amerikan National Kidney Foundation organizasyonu ve bu konuda yayınlanmış bilimsel makalelerde aynı görüştedir. Bu sebeple o taraf kolda AV Fistül seçeneği olmayan hastalarda önkol ve üst kola yerleştirilen AV Greft kullanılması tercih edilmelidir.

AV Greftin fisrüllere göre bir avantajı ise damar yolu tıkandığı zaman damar yolundaki pıhtı cerrahi girişimle alınabilir ve tekrar çalışabilir hale getirilebilir. Grefti olan bir hastanın damar yolu tıkandığında bir sonraki diyaliz tedavisine kadar cerrahi girişim yapılarak damar yolu tekrar çalışır hale getirilmelidir. Bu sayede hastaya katater takılması önlenebilir ve hemodiyaliz tedavisi aksamadan devam eder. AV greftin çalışmaya devam etmesi için trombektomi yapıldıktan sonra tıkanmaya sebep olan problem ortadan kaldırılmalıdır. Bu sebeple genellikle hastaya jump greft(sıçrma grefti, bir küçük ek greft kullanılarak ven drenajının başka bir tarafa kaydırılması) veya anjioplasti (darlık olan ven drenajı kısmının yama ile onarılması) cerrahi girişimleri yapılır. AV greft bu girişimlerin uygun şekilde yapılması ile AV fistüle yakın bir kullanım süresine sahip olabilir.

Hemodiyaliz damar yolunun başarı oranları
Hemodiyaliz için damar yolu başarı oranları primer (birincil) yeterlilik süresi ve sekonder (ikincil) yeterlilik süresi olmak üzere iki durumda değerlendirilir. Primer yeterlilik süresi, damar yolu ilk yapıldıktan sonra hiçbir müdahale gerektirmeden kullanıldığı süreci tanımlar. Fistüllerin hiç problem olmadan bir yıl sonunda %82, beş yıl sonunda ise %50'si açık kalırken; PTFE Greft hastalarında bu oranlar ilk yılda %60 , beş yılda ise %8 oranlarına düşmektedir. Yani fistüllerin hiçbir ek cerrahi girişim olmadan açık kalma oranı daha fazladır. Bu durum ilk tercih olarak fistüllerin seçilmesinin haklılığını göstermektedir.


Sekonder yeterlilik, damar yolu oluşturulduktan sonra yavaşlaması veya tıkanması sebebiyle ek cerrahi girişim yapılarak tekrar çalışır hale getirilen damar yolunun kullanım süresini tanımlar. PTFE greftler ek cerrahi girişmler sonucunda ilk senede % 90 açık kalırken, beş sene sonunda %48'i kullanılır halde kalır. AV fistüllerde ise bazı özel durumlar dışında tıkanıklık sonrası cerrahi girişimler çok başarılı olmaz. Yani PTFE Greftler ilk ameliyattan sonra tıkansalar bile ek cerrahi girişimler ile uzun dönemde açık kalmaları sağlanabilir. Uygun takip ve girişimlerle PTFE greftler de AV fistüller kadar uzun süre kullanılabilir. Damar yolu nereye yapılır?
Damar yolu için en uygun yer kollardır. Damar yolu sonrası kolda ve elde şişlik, ağrı, güçşüzlük gibi bazı komplikasyonlar gelişebilir. Bu durum nadir de olsa o taraf kolda ve elde fonksiyon bozukluğuna sebep olabilir. Bu sebeple yazı yazdığınız ve yemek yediğiniz aktif kullandığınız kolunuzu mümkün olduğu kadar korumak uygun yaklaşımdır. Aktif kullanılmayan kol üzerinde el bileğinden koltuk altına kadar olan tüm damar yolları olanakları değerlendirildikten sonra aktif kullanılan kol üzerinde damar yolu oluşturulabilir. Koldaki tüm damar yolu sağlanacak seçeneklerin kullanılması çok önemlidir. Çünkü kollardan sonra kasık ve boyun bölgesinde uygulanan greft ameliyatları hem daha riskli hem de uzun dönemde daha başarısız sonuçları olan yöntemlerdir.

Hemodiyaliz için damar yolu seçeneklerini sırası ile belirtecek olursak;

1. Önce kollar; (İlk önce aktif kullanılmayan kolda) İlk aşamada fistül yapılması tercih edilmelidir. Bilekte radial arter ve sefalik ven arasında fistül(Brescia Fistülü) Önkolda dirsek eklemine yakın brakial arter ve sefalik ven arasında fistül Üst kolda Basilik ven transpozisyonu veya brakial arterle sefalik ven arasında fistül

2. Fistül yapmak mümkün değil ise PTFE greft kullanılmalıdır. Önkolda "U" şeklinde yerleştirilen PTFE greft Yukarı kolda düz veya "C" şeklinde yerleştirilen PTFE greft

3. Kollarda hiç damar yolu şansı yok ise femoral arter ve ven arasında yapılan femoral greft kullanılabilir.

4. Daha büyük ve riskli ameliyatlar gerektiren çok tercih edilmeyecek PTFE greft ameliyatları yapılabilir. Örneğin subklavyen ven ve iliak ven bölgesinde.

Damar yolu Ameliyatı olurken
Damar yolu ameliyatları genellikle günlük cerrahi girişimlerdir. Yani girişim yapılacağı günün sabahı hasta hastaneye yatar ve girişimden sonra birkaç saat gözlendikten sonra evine dönebilir. Damar yolu girişimleri genellikle mümkün olduğu kadar çabuk yapılmalıdır. Çünkü hastanın hemodiyaliz işlemini aksatmaması için çalışan bir damar yoluna ihtiyacı vardır. Ameliyata gelirken sabah az bir su ile ilaçlarınız almanız uygun olur. Aksi söylenmedikçe aç karnına gelmeniz gerekir. Gelirken son ay içerisinde yapılmış olan kan sayımı, kan biyokimyası, seroloji tetkiklerini ve son dönemde yapılmış olan akciğer filminizi getirmeniz uygun olur.

Anestezi
Damar yolu ameliyatları genellikle kollarda yapılır. El bileğindeki daha küçük girişimler için lokal anestezi ve sedasyon (damardan verilen ilaçlarla hastanın uykulu ve olanları hatırlamaması hali) yeterlidir. Greft yerleştirilmesi veya üst koldaki girişimler için anestezi seçenekleri daha ağır sedasyon ve lokal anestezi uygulanması olabilir. Bazı vakalarda genel anestezi uygulanabilir. Uygun vakalarda kolda ağrı hissini sağlayan sinirlerin koltuk altındaki bölgeye iğneyle anestezik madde verilerek kolda hissizliği sağlamak mümkün olabilir. Bu anestezi türüne sinir blok anestezisi denir.

Ameliyat sonrası yapılması gerekenler
Ameliyat sonrası bir miktar ağrı ve ameliyat yerinde şişkinlik gelişmesi doğaldır. Ağrı ve şişkinliği azaltmak için ilk 24-48 saat süresince kolunuzu kalp seviyesinden daha yüksekte dinlendiriniz. Bunun için kolun altına birkaç yastık yerleştirmek uygun olabilir. Kolu mümkün olduğu kadar düz bir şekilde tutunuz. Kolunuzu askıya alarak dirsek eklemini bükülü tutmak yanlış bir yaklaşımdır. Kolunuza sıcak uygulamak ağrıyı ve şişkinliği arttırır. Yara yerini ıslatmadan soğuk uygulanması rahatlatıcı olabilir. Ameliyat sonrası size önerilen ağrı kesici tedaviyi ilk iki gün kullanmanız uygun olur. Sürekli kullandığınız ilaçları ameliyat sonrasında da almaya devam etmelisiniz.

Kesi yerinden az bir miktar kan dışarı sızabilir. Bazen bir miktar kanama cilt altında toplanır. Bu durum ciltte mor renkli alanlar şeklinde gözlenir. Cilt altındaki kanın zaman içerisinde vücut tarafından yıkılması ile bu renk haftalar içerisinde yeşile döner ve sonra tamamen kaybolur. Aksi belirtilmedikçe kesi yeriniz kendiliğinden eriyen dikişlerle kapatılmıştır. Bu dikişlerin üzerine yerleştirilen steril saydam bantlar ameliyat sonrası 7-10 gün kadar kalabilir.

Ameliyat sonrası aşağıdaki durumları cerrahınıza bildirmelisiniz:
- Elinizde hissizlik, karıncalanma veya ciddi ağrı oluyorsa
- Elinizi hareket ettiremiyorsanız
- Kolunuz kırmızılaşıyor, ağrı ve şişkinlik artıyorsa
- Yaranızdan ilk günden sonra kan akmaya devam ediyorsa
- Yaranızdan iltahap olması muhtemel herhangi bir akıntı oluyorsa
- Ateşiniz 38 derecenin üzerine çıkıyorsa

Ameliyattan sonra ikinci haftada cerrah tarafından damar yolu değerlendirilmeli ve damar yolunun ne zaman kullanıma başlanacağı kararlaştırılmalıdır.

Damar yolu ameliyatı sonrası gelişebilen problemler
Damar yolu ameliyatlarından sonra erken dönemde ortaya çıkan problemler damar yolunun pıhtılaşması, kanama, enfeksiyon, damar yolunda akımının yetersizliğine bağlı hemodiyaliz yapılamaması, elde ve kolda ödem gelişmesi, elde kan akımı azalmasına bağlı olarak ağrı, sinir hasarına bağlı ağrı gelişebilecek problemler olarak sayılabilir. En sık rastlanan problem damar yolunun erken dönemde tıkanmasıdır. Bu durum merkezden merkeze değişmekle beraber % 5-15 oranında rastlanabilir. Damar yolu tıkanması dışındaki problemlere %5-10 oranında rastlanır. Bunların arasında en sık rastlanan problem kanamadır.

Ameliyat sonrası kanama genellikle kalp hastalığı sebebiyle asprin veya plavix gibi antiagregan tedavi alan hastalarda gelişebilir. Bu kanama genellikle ameliyat sonrası ilk altı saat içerisinde ve kısıtlı miktarda olur. Kanamaya bağlı olarak kesi yerinden dışarı bir miktar kan sızabilir. Bazen ciltten kan sızamaz ve ameliyat bölgesinde belirgin şişkinlik gelişebilir. Ameliyat sonrası kanamanın ciddiyeti cerrahınız tarafından değerlendirilmeli ve ciddi kanamalara hemen müdahele edilmesi gereklidir.

Ameliyattan sonraki haftalar içerisinde ameliyat yerinde gelişen ağrı, şişlik ve ısı artışı enfeksiyon gelişebileceğini düşündürmelidir. Enfeksiyon daha çok vücutta yabancı bir cisim kullanılması sebebiyle greft ameliyatlarından sonra daha sık görülür. Özellikle vücutta aktif enfeksiyon kaynağı olan hastalarda damar grefti kullanılması tercih edilmemelidir. Enfeksiyon gelişmesi durumunda uygun antibiyotik tedavisi ve gerekli ise cerrahi drenaj uygulanmalıdır. Eğer enfeksiyon bölgesinde greft mevcut ise enfekte greftin tümü ya da bir kısmının çıkarılması gerekebilir.

Damar yolunda yetersiz kan akımı olması genellikle mekanik bir problem sonrasında gözlenir. Böyle bir durumda anjiografi yapılarak kanın gelişi ve gidişi esnasında olan darlıklar değerlendirilir. Sebebi tespit edildikten sonra uygun cerrahi girişim ile damar yolu kullanılır hale getirilebilir. Elde ve kolda ödem genellikle akımın toplar damar sisteminden büyük toplar damarlara akışında darlık olması halinde gelişir. Böyle bir durumda damar yolu yapılan taraftaki santral toplar damarlarda darlık olup olmadığı araştırılmalıdır. Santral venlerde darlık olduğu durumda radyolojik yöntemlerle bu darlığın giderilmesiyle eldeki ödem geriler.

Ameliyattan sonra elde ağrı gelişmesi nadiren rastlanan bir problemdir. Özellikle ellerde soğukluk ile birlikte olan ciddi ağrılar dikkatli değerlendirilmelidir. Bu vakaların bazılarında kan akımında oluşturulan kısa devre sebebiyle ele giden kan akımının azalması söz konusu olabilir. Bu problem damarların daha çok hasarlı olduğu yaşlılarda ve diyabet hastalığı olan kişilerde daha sık görülür. Kan akımı yetersizliğine bağlı ağrı geliştiğinde damar yoluna cerrahi girişim yapılarak kan akımının azaltılması veya tamamen durdurulması gerekir. Bazen cerrahi sırasında sinir hasarına bağlı olarak elde ve kolda gelişen ağrılar olabilir. Bu ağrılar genellikle şiddetli olmaz ve zaman içerisinde tamamen geçer.

Uzun dönemde komplikasyonlar; damar yolunda darlık oluşması, pıhtılaşma, iğne delik yerinde hematom(Kan toplanması) veya anevrizma gelişmesi olarak sayılabilir. Bu problemlerden en sık rastlanılanı damar yolunun pıhtılaşarak tıkanmasıdır. Bu tıkanmaya genellikle damar yolunda gelişen darlıklar sebep olur. Bu darlıklar damar yolundaki hızlı kan akımı sebebiyle zaman içerisinde damar duvarında gelişen hasara bağlı gelişir. Tıkanıklığa sebep olan darlığın yeri tespit edilip cerrahi girişim ile düzeltildikten sonra damar yolunun tekrar çalışması sağlanır.

Bazı hastalarda zaman içerisinde damar yolunun diğer kısımlarına göre daha belirgin büyümüş kısımları gelişir. Anevrizma , damar duvarının çapında ileri derecede artma anlamına gelir. Anevrizmaların ciddi büyüklüklere ulaşıp kanama problemine yol açmadan önce cerrahi müdahele ile düzeltilmesi gerekir. Damar yolundaki iğne deliği veya çatlaklarda oluşan tekrarlayıcı kanamalar sonucunda , damar duvarından kaynaklanıyor görüntüsü veren genişlemeler oluşabilir. Bu tip genişlemelere aslında damar duvarından kaynaklanmadığı için yalancı anevrizma (Pseudoanevrizma) adı verilir. Bu durumda da uygun cerrahi girişim ile damar yolunun kullanılması sağlanabilir.

Damar yolunun en sık problemi: Niçin tıkanır?

Vücutta kanamanın durmasını sağlayan mekanizmada kanda bulunan trombosit adı verilen hücreler görev alır. Bazı durumlarda trombositler kümeleşerek damar yolu içerisindeki kanın pıhtılaşmasına ve damar yolunun tıkanmasına sebep olur. Bu duruma damar yolunda tromboz gelişmesi adı verilir. Bazı hastalarda tromboz gelişmesi pıhtılaşma sisteminin aşırı çalışmasına bağlı olarak gelişir. Özellikle kan basıncının aşırı düşmesi anında damar yolunda herhangi bir problem olmadan tıkanma gelişebilir. Bu hastalarda aşırı pıhtılaşma değerlendirimi için ileri kan tetkikleri yapılması gerekir. Bu hastalarda damar yolunun tıkanmasını önlemek için babyprin, plavix veya kumadin tedavisi faydalı olabilir.

Damar yolunun trombozunun en sık sebebi, zaman içerisinde gelişen darlıklara bağlı olarak mekanik problem sebebiyle kan akımının azalmasıdır. Kan akımı azalmasıyla trombositler daha kolay kümeleşebilir. Darlık , akımın geldiği arter, drenajın sağlandığı ven ve bu iki yapı arasında kalınlaşmış AV fistül duvarı veya damar greftinden oluşan sürekli iğne yerleştirilen kısmında gelişebilir.

En sık darlığın geliştiği yer drenajın sağlandığı venlerdir(toplar damar). Bunun sebebi ise sürekli , hızlı ve türbülans(düzensizlik) oluşturan kan akımının ven duvarında oluşturduğu hasardır. Bu hasara bağlı olarak ven duvarı kalınlaşır ve bu bölgede damar yolunun çapı daralmaya başlar. Bu durum daha fazla kan türbulansına sebep olur ve damar yolunda zaman içerisinde ciddi darlıklar gelişir. Bu darlık sebebiyle hemodiyaliz esnasında hastadan giderek daha düşük akım hızında kan çekilmesi problemi başlar. En uygun yaklaşım darlık gelişmesinden şüphelenildiğinde damar yolunun tam tıkanmasına olanak vermeden darlığın radyolojik tetkiklerle tespiti ve cerrahi girişim ile giderilmesidir.

Yerleştirilen fistül veya PTFE greft tıkanınca ne yapılır?
Fistül ve PTFE Greft tıkandığı zaman yapılması gereken , bu damar yolunun ek girişimlerle tekrar çalışır hale gelmesini sağlamaktır. Bu sebeple ilk olarak hastanın aşırı pıhtılaşma durumu olmaması için kan tetkikleri yapılmalı ve gerekirse pıhtılaşmayı önleyici tedavi verilmelidir. Tıkanmış damar yollarına girişim yapılırken ilk olarak damar içindeki pıhtıyı çıkarıp tekrar kan akımı sağlanır. Daha sonra damar yolunun niçin tıkandığının sebebi bulunmalı ve buna yönelik girişim yapılmalıdır. Fistüllerde kan akımını arttırmak veya drene olan vende darlık gelişmiş ise darlığı açmak gerekebilir. PTFE Greftlerde kısa darlıklar için yama angioplastisi, daha uzun kısımda olan darlıklar için Jump graft(başka vene drenaj yapıcı ek greft) girişimi yapılabilir. AV Fistüller tıkandıktan sonra ikincil girişimler bazı özel durumlar dışında genellikle çok başarılı olmaz. Bu sebeple AV fistüllerde tıkanma olmadan, kan akımının azaldığının anlaşılması durumunda radyolojik tetkikler ile problemin nerede olduğu anlaşılmalı ve zamanında cerrahi girişim ile sağlıklı çalışması sağlanmalıdır. Arter kısmında veya arter ve venin anastamoz bölgesinde (birbirine dikildiği yer) gelişen darlıklara bağlı oluşan fistül tıkanmaları, arter ve venin tekrar uygun bir şekilde birbirine dikilmesi ile önlenebilir. Ven kısmında gelişen darlıklarda akımın başka damara aktarılması veya darlık bölgesinin onarılması başarılı sonuç verebilir.

AV Greftler, fistüllerden farklı olarak tıkanma olduktan sonra büyük oranda tekrar çalışır hale getirilebilir. Genellikle problem darlık gelişmesidir. Darlık gelişmesi hızlı kan akımı sebebiyle toplar damar duvarında zaman içerisinde damar hasarına bağlı olarak duvar kalınlaşması sonucunda olur. Bu darlık sıklıkla kanın greftten toplar damara aktığı bölgede gözlenir. Eğer darlık damar yolunun kısa bir kesiminde gelişmiş ise buraya ek bir greft kullanarak yama yapılarak darlık giderilir ve yeterli kan akımının geçişi sağlanır. Eğer darlık uzun bir toplar damar kısımında gelişmiş ise daha önceki greftin ucuna ek bir greft eklenerek sağlıklı bir toplar damara dikilir. Bu sayede greftin ucuna konulan ek 3-5 cm uzunluğundaki bir greft ile yeterli kan akımının yeni bir toplar damara geçebilmesi sağlanır. Bu çeşit girişime "Jump" (Sıçrama) greft yerleştirilmesi girişimi adı verilir.

PTFE Greftlerde sürekli iğne yerleştirilen kısımlarında yıllar içerisinde yapay damar duvarında yıpranma ve darlık gelişebilir. Bu durumu önlemek için iğnenin greft duvarında sürekli farklı yerlerden yerleştirilmesi uygun yaklaşımdır. Zaman içerisinde kan getiren arter ve kan akımı sağlayan venin ucunda bir problem olmadan sadece greft duvarı üzerinde hasar olması durumunda, hasarın olduğu greft kısmı ya da tüm greft değiştirilebilir.


Damar yolunun takibi ve kan akımı yavaşladığında cerrahi müdahelenin önemi
Damar yolunuz diyalizinizi gerçekleştiren sağlık ekibi tarafından takip edilmeli ve oluşan problemler damar yolu cerrahına bildirilmelidir. Damar yolu ile ilgili problemlerden şüphelenildiğinde doppler ultrasonografi, anjiografi gibi radyolojik tetkikler ile damar yolu değerlendirilmelidir. Bu dönemde damar yolunuz tıkanmadan gerekli tetkiklerin yapılması ve cerrahi müdahelenin uygulanması sayesinde damar yolunuzun açık kalma süresi uzayacaktır. Damar yolunuzdan kaynaklanan problemler şu şekilde gelişmeye başlar: Diyalize giriş sürenizin artması, vücudunuzdan çekilen kan akımının daha önce sağlanan akımlara göre yavaşlaması ve diyaliz sonrası iğnenin deliğinden kanama olması.

Hastanın damar yolunun uygun takibi için aşağıdaki çizelge ile değerlendirilmesi gereklidir. Damar yoluna iğne yerleştirmeden önce yeterli trill alınması önemlidir. Alınan trill önceki değerlendirmelere göre azalıyor ise bu damar yolunda bir problemin işareti olabilir. Damar yolunda akıntı, kızarıklık, hassasiyet olması enfeksiyonu düşündürebilir. Elde ve kolda özellikle istirahat halinde iken ağrı olması ve kansızlığa bağlı yara iyileşmesinin bozulması damar yolunun problemli olduğunu gösterir.

Damar yoluna sürekli aynı yerden iğne yerleştirilmesine bağlı olarak bu bölgede hasar gelişebilir. Bu durumu önlemek için damar yoluna her seferinde farklı bir noktadan iğne yerleştirilmesi doğru bir uygulamadır. Normal şartlarda damar yoluna hemodiyaliz cihazının kanülleri(iğneleri) kolaylıkla yerleştirilebilir. Kanül yerleştirildiğinde kan pıhtısının gelmesi damar yolunda tıkanma gelişebileceğini gösterir. Hemodiyaliz sonrasında yerleştirilen iğnelerin oluşturduğu deliklerden cilt altına kanama olmasını önlemek için uygun teknik ile diyaliz iğnelerini yerleştirmek ve çıkardıktan sonra hafif baskı uygulamak gerekir. Hemodiyaliz işlemi sonrası tekrarlayıcı kanamalar olması, damar greftinde basıncı yükselten mekanik bir problemin belirtisi olabilir. Bu durumda ileri tetkikle damar yolu değerlendirilmelidir. Bu durumda basınç artışına sebep olabilecek damar yolundaki darlıklar değerlendirilmelidir.


Çek Monitarizasyon Tarih Problem
Fizik Muayene
Anormal üfürüm veya trill
İnfeksiyon bulgusu
Uzuvda (Kol veya bacak) şişme
Anevrizma / Pseudoanevrizma
İskemi (Dinlemde ağrı, nekroz)
Kanülasyon Problemleri
Kanülasyonda güçlük
Kan pıhtısı aspire etme
Uzun süren iğne yeri kanaması
Hemodiyaliz sırasında Problemler
Artmış dinamik venöz basınç
Arter tarafı basınç < 250 mmHg
İstenilen akım hızına ulaşılamaması
Monitorizasyon için tetkikler
Azalmış damar yolu akımı
Artmış statik venöz basıncı
Resirkülasyon değerlendirimi
Damar yolu akımı ölçümü
AV Fistülde 500 ml/dak altında hız
AV Greftte 650 ml/dak altında hız
Önceki akıma göre % 25 düşüş

Günümüzde gelişmiş hemodiyaliz cihazları, bazı akım değerlerinin ölçümlerini yapmak suretiyle, damar yolundaki problemler hakkında önceden bilgi verebilmektedir. Damar yolundan istenen kan miktarının çekilememesi, damar yolu kan akımı hızlarının belli değerlerin altına düşmesi, daha önce çekilebilen kan akımında %25 ve üzerinde düşüş olması, damar yolunda bazı problemlerin geliştiğinin erken habercisi olabilir. Bu durumlarda hastanın damar yolu cerrahı tarafından değerlendirilmesi ve uygun radyolojik tetkik ile damar yolundaki problemin belirlenmesi gereklidir. Bu sayede damar yolundaki darlık tamamen tıkanmaya sebep olmadan cerrahi olarak onarılabilir ve damar yolu tıkanmadan çalışmaya devam etmesi sağlanabilir.
Hemodiyaliz amaçlı kullanılan uzun ve kısa süreli kataterler

Eğer hemodiyaliz tedavisi için katater yerleştirilmesi planlanıyor ise kısa süreli (geçici) ve uzun süreli (kalıcı) olmak üzere iki çeşit santral katater kullanılabilir. Kısa süreli kataterler kolay yerleştirilir olması ve ameliyathane ortamı gerektirmemesi sebebiyle daha çok kullanılan katater türüdür. Kısa süreli hemodiyaliz kataterleri sert yapıdadır. Boyunun sağ veya sol yanından yerleştirilir. Cilde girdikten sonra birkaç cm. cilt altında ilerleyip santral damar içerisine girecek şekilde yerleştirilir. Kısa süreli kataterler özellikle uzun süre kullanıldığında sert yapıları sebebiyle santral damarlarda hasar oluşturabilir ve darlıklara sebep olabilir. Ayrıca cilt giriş deliği ile damara girdiği nokta yakın olduğundan, ciltten katater boyunca ilerleyen mikroorganizmalar enfeksiyona sebep olabilir. Bu kataterler boyunun yanından çıktığı için dışarıdan görülebilir ve boyun hareketleri sırasında hastaya rahatsızlık verebilir. Bu kataterler yumuşak kataterlere göre hastanın yaşam kalitesini daha olumsuz yönde etkiler. Eğer diyaliz hastasının birkaç haftadan daha kısa santral katater ihtiyacı var ise kısa süreli kataterler kullanılabilir.

Uzun süreli kataterler ameliyathane ortamında ve floroskopi(radyolojik görüntüleme cihazı) altında yerleştirilir. Radyolojik yöntemle uygun şekilde yerleştirilmeyen kataterlerin kan akımı düşük düzeyde olabilir. Uzun süreli katater yalnızca kalıcı amaçlı kullanılmaz. İki haftadan fazla bir süre için, katater ile hemodiyalize girilmesi gerekiyor ise uzun süreli katater kullanılması uygun olur. Ameliyat esnasında yapılan damar yolunun olgunlaşması için uzun süre beklenilmesi öngörülüyor ise aynı ameliyat esnasında hastaya yumuşak katater takılması uygun yaklaşımdır.

Uzun süreli hemodiyaliz kataterleri yumuşak yapıdadır(Permacath ve Hickmann kataterler). Bu sayede uzun süre santral venlerde hasar vermeden kalmaları mümkün olabilir. Bu kateterler göğüsde kaval kemiğinin altına yakın bir bölgeden cilde girer ve oluşturulan 8-10 cm uzunluğundaki bir tünel ile boyunda cilt altında hafif bir eğim aldıktan sonra santral damar içerisine girecek şekilde yerleştirilir. Cilde giriş yerinin hemen yakınında bulunan bir keçe sayesinde cilt altına iyice kaynaşır. Bu kaynaşma sayesinde cilt yoluyla katater boyunca mikroorganizmaların ilerlemesini önleyecek bir bariyer oluşur. Uzun süreli katater kullanımının önemli bir avantajı enfeksiyon gelişmesi riskinin kısa süreli kataterlere kıyasla azaltılmasıdır. Bu kateterlerin yumuşak yapısı sebebiyle santral damarlarda darlık oluşturması riski de sert kataterlere göre daha azdır. Boyun hareketlerini kısıtlamaması ve kataterin giysilerin altında kalması sebebiyle hastanın günlük yaşamında olumsuz etkisi olmaz. Hemodiyaliz için en uygun damar yolu AV fistüller ve greftlerdir. Ancak hiçbir damar yolu olmayan hastalarda uzun süreli kataterler birkaç yıla kadar kalabilir.

AV Fistül Ameliyatı ve gerektiğinde ameliyatta ek olarak kalıcı katater yerleştirilmesi
Hemodiyaliz için damar yolu oluşturulacak hastalara ilk seçenek olarak radiosefalik ve brakiosefalik AV fistül yapılması uygun yaklaşımdır. Özellikle daha az debisi olan el bileğinde açılan radiosefalik fistülün kullanımına başlanma için dört hafta kadar bir süre geçmesi gerekebilir. Bu süreyi hemodiyaliz tedavisi alarak geçirecek böbrek yetmezliği hastalarında santral darlık gelişmesi riskini azaltmak, boyunda sert bir katater ile durmayı önleyerek hayat kalitesini düzeltmek ve daha sağlıklı hemodiyaliz olanağı sağlamak için geçici sert kataterler yerine tünelli ve yumuşak kataterler (kalıcı katater) yerleştirilmesi günümüzde Amerika'da da yaygın olarak kullanılan yaklaşımdır. Kalıcı katater tam steril şartlarda ameliyathane ortamında takılmalıdır. Bu sebeple AV fistül açılan hastaya aynı seansta diğer taraf internal juguler venden kalcı katater takılması daha uygun bir yaklaşımdır.

Damar yolu ameliyatlarında Radyolojinin önemi
Gerekli vakalarda ameliyat öncesinde koldaki damarların radyolojik yöntemlerle değerlendirilmesi damar yolu ameliyatlarının başarısının artmasını sağlar. Ayrıca damar yolunda akım hızı azaldığında radyolojik tetkikler ile problemin nerde olduğunu ortaya koymak mümkün olabilir. Bazı durumlarda ameliyat sırasında radyolojik tetkiklerin kullanılması ile koldaki en uygun damarlar tespit edilebilir ve başarısız girişimler önlenmiş olur. Ameliyat sonrasında damar yolunun kullanıma başlanması için uygun gelişmesini değerlendirmede de radyolojik tetkikler önemlidir. Ayrıca damar yolu ile ilgili enfeksiyon, anevrizma gibi çeşitli komplikasyonların tespitini sağlar.

Hemodiyaliz hastalarının damar yolunu değerlendirmek için en çok kullanılan radyolojik tetkik Doppler Ultrasonografidir. Ultrasonografi cihazı ses dalgalarının değişik yoğunluktaki dokulardan yansıyıp geri dönmesini değerlendirerek görüntü haline getirilebilmesini sağlar. Bu sayede damarlar ve çevredeki diğer dokular birbirinden ayırt edilebilir. Ultrasonografinin Doppler özelliği olması halinde tespit edilen damarlar içerisindeki akım hızlarının değerlendirilmesi de mümkün olur. Doppler Ultrasonografi ile değerlendirme sonrasında ortaya bir film ya da başka bir doktorun bakarak değerlendirme yapabileceği net bir görüntü çıkmaz. Ultrasonografi girişiminde ortaya çıkan sonuç incelemeyi yapan kişiye bağlıdır. Bu sebeple incelemeyi yapan kişinin hastanın damar yolu konusundaki problemlerini bilmesi ve cihazı kullanmasındaki tecrübesi doğru sonuca ulaşmakta büyük önem taşır.

Bir diğer girişim yöntemi Venografidir. Bu yöntem venlerin(toplar damarların) grafisinin çekilmesini tanımlayan görüntüleme yöntemidir. Koldaki venlerin görüntülenmesi için el sırtındaki küçük damarlardan girilerek kola kontrast madde verilir ve bu sırada kolun filmleri çekilir. Koldaki tüm toplar damar ağının haritası çıkarılabilir ve bu sayede damar yolu için kullanılabilecek en uygun damarlar tespit edilebilir. Bu yöntemle santral damarlardaki darlıklar en iyi şekilde değerlendirilir. Ameliyat esnasında kan akımının sağlanması planlanan damarın kalbe uzanan kısımlarında bir darlık olduğu düşünülür ise venografi tetkiki yapılması gerekebilir. Ameliyat esnasında yapılan bu tetkik sayesinde başarısız bir girişim önlenebilir.

Radyolojik görüntülemenin en önemli desteği, çalışması yavaşlayan damar yolunun takibinde olur. Damar yolunda kan akımı yavaşladığında buna sebep olan darlığın yerinin tespitini sağlar. Bu işlem için damar yoluna kan getiren artere girilerek kontrast madde verilir. Verilen kontrast madde atar damardan toplar damara kısa devre olan fistülden geçer ve fistül boyunca ilerleyerek tekrar ana dolaşıma döner. Bu geçiş sırasında sık aralılarla çekilen filmler değerlendirilerek damar yolunda bulunan darlıkların yeri tespit edilebilir. Bu işleme Fistülografi adı verilir. Fistülografide tespit edilen darlıklar cerrahi girişim ile düzeltilerek damar yolunun hiç durmadan uygun şekilde çalışması sağlanabilir.

Günümüzde Radyoloji sadece görüntüleme yöntemi olarak değil bazı girişimleri yapmak için de kullanılmaktadır. Girişimsel Radyolojinin damar yolu konusundaki en önemli girişimi, damar yolundaki darlıkları balon ile genişletilerek veya stent koyarak açmasıdır. Ayrıca bazı özel durumlarda tıkanmakta olan damar yollarında damar içerisindeki pıhtıyı eriterek kan akımını sağlamaya yönelik girişimler radyolojik olarak uygulanabilmektedir

bobreknakli